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mediale Gonarthrose

Es handelt sich rechts um eine NMR-Darstellung eines arthrotischen Kniegelenkes. Deutlich zu sehen sind die Osteophyten im medianen (mittigen) und lateralen Bereich des Gelenkspaltes und der Verschleiß oder Abrieb der Knorpelschicht im linken Bereich des Bildes. Der Knochen des Schienbeinkopfes im mittigen Bereich ist verdichtet, eine Reaktion auf den vermehrten mechanischen Stress. Die Knorpelschicht hat ihre Dämpfungsfunktion eingebüßt.

Symptome

Arthrose beginnt meist schleichend und verläuft zunächst langsam. Was mit leichten, belastungsabhängigen Schmerzen beginnt, kann sich als der Anfang der Erkrankung herausstellen. Später kommt es zu Veränderungen im Bereich der gelenknahen Knochen, der Gelenkschleimhaut und der Gelenkkapsel sowie der Muskulatur. Als Folge können weiterhin auftreten: Schwellung des Gelenks, Gelenkerguss (dann spricht man von der aktivierten Arthrose) und zunehmende Deformation (Verformung) des Gelenks. Typisch sind Anlaufschmerzen, besonders nach der Nachtruhe. Im weiteren Verlauf kann es dann auch Schmerzen in Ruhe geben. Bei der Untersuchung fallen die veränderte Form, eventuell die Schwellung und die bei der Bewegungsprüfung auftretenden Gelenkgeräusche auf. Die Abriebsvorgänge führen dazu, dass der Bandapparat des Gelenkes gelockert wird.

Lokalisation

Die meisten Arthrosen entstehen in den Gelenken, die durch die Schwerkraft belastet sind, wie in den Knien und den Hüft- und Sprunggelenken. Die verminderte Beweglichkeit und Belastbarkeit ändert Haltung und Gang, was sich in der Wirbelsäulenstatik niederschlägt. Rückenschmerzen, eventuell schwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind die Folge. Einseitige berufliche Belastungen können ebenfalls zu Arthrosen führen, als Beispiel sei die als Berufskrankheit anerkannte Arthrose des Ellenbogens genannt bei Menschen, die lange Zeit mit einem Presslufthammer gearbeitet haben.

Verwandte Begriffe

Gelenkverschleiß, Arthrosis deformans, Osteoarthritis (engl. für Arthrose). Hier sei auf die Unterschiede im englischen und deutschen Sprachgebrauch hingewiesen: Die Arthritis in der deutschen Literatur ist ein primär entzündliches Geschehen, bei dem die zerstörenden Abriebvorgänge erst in zweiter Linie auftreten. Das ist etwas Anderes als eine Arthrose.

Entstehung

Der Anfang einer Arthrose ist ein Knorpelschaden, wobei aber nicht jeder Knorpelschaden zu einer Arthrose führen muss. Der Grund hierfür ist wahrscheinlich die individuelle Ausprägung des Immunsystems. Der Gelenkknorpel des Menschen ist eine sogenannte „immunologisch privilegierte Region“, das heißt, der Knorpel enthält so viele potentielle Autoantigene, dass es in der Evolution günstiger war, Immunzellen aus den Gelenken weitgehend herauszuhalten. Durch eine mechanische Verletzung treten die Autoantigene, zumeist Proteoglykane (Eiweiß-Zucker-Verbindungen) aus dem Knorpel heraus und bewirken eine Immunantwort gegen sich selbst (siehe IL-1 unter „Therapie“). Dadurch wird der Knorpel neben der mechanischen Schädigung zusätzlich biochemisch angegriffen. Dieser Schaden führt zu einem gesteigerten Abrieb der gelenkbildenden Oberfläche, es kommt zu einem Verlust an Knorpelsubstanz, im Röntgenbild verschmälert sich der Gelenkspalt. Die mechanische Dämpfungsfunktion der Knorpelschicht wird schlechter, der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird vermehrtem mechanischen Stress ausgesetzt. Auf diesen Stress reagiert der Knochen mit einer Verdichtung seiner Binnenstruktur, man bezeichnet das als „Eburnisation“, der Knochen wird hier mit „Elfenbein“ verglichen. Wenn der Verfall des Gelenkes soweit fortgeschritten ist, beginnt sich der Knochen zu verformen. Der Körper versucht, die Auflagefläche des Gelenkes zu verbreitern, es bilden sich Osteophyten. Durch mechanische Überlastungen bricht die Knochenbinnenstruktur unterhalb der Knorpelschicht stellenweise zusammen, es bilden sich Löcher, die als Geröllzysten bezeichnet werden. Man unterscheidet zwischen der primären und der sekundären Arthrose. Die Literatur gibt an, dass es sich bei 80 % der Fälle um primäre Arthrosen (d. h. Ursache unbekannt) und bei den restlichen 20 % um sekundäre Arthrosen (d. h. Entstehung als Folge einer primären Ursache). Einige Fachleute sind der Auffassung, dass 20 % primär und 80 % sekundär entstehen.

Bei der sekundären Arthrose sind folgende Ursachen bekannt:

• mechanische
• entzündliche
• metabolische
• chemische
• trophische
• hormonelle
• neurologische
• genetische

Arthroseformen

Die folgenden Arthroseformen beziehen sich namentlich auf das jeweils betroffene Gelenk:

Aktivierte Heberden-Arthrose des rechten Zeigefingers

• Kniegelenksarthrose − auch Gonarthrose genannt am Kniegelenk
• Hüftgelenksarthrose − auch Coxarthrose genannt am Hüftgelenk
• Sprunggelenksarthrose − am oberen und unteren Sprunggelenk
• Omarthrose − Arthrose des Schultergelenkes
• Spondylarthrose − Arthrose der Wirbelgelenke
• Heberden-Arthrose − Arthrose der Fingerendgelenke
• Bouchard-Arthrose − Arthrose der Fingermittelgelenke
• Cubitalarthrose − Arthrose des Ellenbogengelenks
• Rhizarthrose − Daumensattelgelenksarthrose
• Hallux rigidus − versteifende Arthrose des Großzehengrundgelenkes
• Hallux valgus − Fehlstellung des Großzehens
• Iliosakralgelenksarthrose − Arthrose der Kreuz- Darmbeingelenke

Die folgenden Arthrosebezeichnungen beschreiben den Status bzw. die Herkunft der Arthrose:

• Präarthrose − Vorstufe der Arthrose z. B. aufgrund einer Hüftgelenksdysplasie
• Posttraumatische Arthrose − aus einer Verletzung resultierende Fehlstellung eines Gelenkes, die zu vorzeitigem Verfall führt
• Polyarthrose, multiple Arthrose − wenn die Arthrose an vielen Gelenken gleichzeitig auftritt
• Pseudarthrose − ist ein aus einem nicht verheilten Knochenbruch entstandenes Falschgelenk.

Knorpelschadensgrade

Ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung des Verlaufs und der Therapieoptionen einer Arthrose ist der Knorpelschadensgrad. Dabei muss der objektiv festgestellte Schadensgrad aber nicht zwangsläufig entsprechende Beschwerden hervorrufen. Manche Betroffene haben mit einem Schadensgrad II bereits starke Schmerzen, während andere mit Grad IV kaum Beschwerden haben. Die Auswirkung ist also von Einzelfall zu Einzelfall verschieden.

• Grad I: weiche Knorpeloberfläche, noch keine Schädigung der Knorpeloberflächenschicht

• Grad II: es sind nur oberflächliche Knorpelschichten betroffen, leichte Schäden in der Knorpelzellstruktur, aufgeraute Oberfläche

• Grad III: tiefe Knorpelbrüche mit bloßem Auge erkennbar, Knorpelschäden bis zum darunter liegenden Knochen

• Grad IV: Knorpelzerstörung mit freiliegendem Knochen. Schwere Gelenkschädigungen, bei denen es zu einer völligen Zerstörung der Knorpelschicht mit freiliegendem Knochen gekommen ist

Diagnostik

Der Patient berichtet bei der Anamnese über Gelenkschmerzen, anschließend muss noch geklärt werden, bei welchen Gelegenheiten dieser Schmerz auftritt. Es folgt die klinische Untersuchung der Gelenkkontur, der Funktion, der Bandstabilität, der umgebenden Muskulatur und dann schließt sich, je nach Erfordernis, eine bildgebende Diagnostik an, also Röntgen, CT oder MRT. Wenn sich ein Befund für eine minimalinvasive Intervention anbietet, kann eine Arthroskopie notwendig werden. Die Entwicklung der Arthroskopie in den letzten Jahren hat etliche Gelenke für diese elegante Form des operativen Eingriffs zugänglich gemacht. Am häufigsten werden Arthroskopien am Kniegelenk durchgeführt, auch um präoperativ abzuklären, zum Beispiel welcher Typ Endoprothese im Einzelfall sinnvoll ist. Meistens werden Arthroskopien jedoch eingesetzt, um zeitgleich mit der Diagnostik auch die erforderliche Sanierung des Gelenkes vornehmen zu können.

Vorbeugung

Zu Vorbeugung der Arthrose kann man derzeit die ausreichende Bewegung ohne Überlastung, den Schutz vor Gelenkverletzungen und die Verhinderung von Übergewicht als empfehlenswert auflisten. Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel können bislang beim Menschen keinen sicheren chondroprotektiven (knorpelschützenden) Effekt nachweisen, auch wenn dies häufig behauptet wird.

Therapie

In der Mehrzahl der Fälle wird eine Therapie erst begonnen, wenn die Arthrose bereits merklich schmerzt und eine deutliche Gelenkveränderung bewirkt hat. Dann ist es das Ziel der Therapie, trotz des Gelenkverschleißes eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes zu erhalten.

Der Wirksamkeitsnachweis von Therapiemaßnahmen bei Arthrose ist nicht einfach, da im Verlauf der Krankheit schmerzlose Phasen mit schmerzhaften Phasen abwechseln. Auch die Gelenkbeweglichkeit kann im Verlauf der Krankheit variieren. Gleichzeitig ist der Nachweis von wirksamen Therapiemaßnahmen bei der Vielzahl der betroffenen Menschen bei einer älter werdenden Bevölkerung unumgänglich.

Im Bereich des Hüft- oder Kniegelenks kann man die Arthrose anhand der schmerzfreien Gehstrecke und der Gelenkbeweglichkeit dokumentieren. Ist eine Therapiemaßnahme wirksam, muss sie die Gehstrecke und die Gelenkbeweglichkeit verbessern. Diese Verbesserung sollte auch noch nach einem oder mehreren Jahren nachweisbar sein.

Wirksamkeit nachgewiesen oder gut belegt

• Laut der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist bei Arthrose nur die Wirksamkeit von Analgetika (Schmerzmittel) belegt. Dazu gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie zum Beispiel Paracetamol, Diclofenac oder Ibuprofen, und die besser magenverträglichen Cyclooxygenase 2-Hemmer (COX2-Hemmer, wegen gehäufter Herzinfarkte und Schlaganfälle in die Diskussion gekommen − im November 2006 wurde aber sogar eine neue Substanz (lumiracoxib) in Deutschland zugelassen. Hier sind diese kardialen Nebenwirkungen laut Studienlage nicht vorhanden) sowie die stark wirksamen Analgetika vom Morphin-Typ. Dabei ist zu beachten, daß diese Mittel nicht kausal, sondern symptomatisch wirken.

• Zur Funktionsverbesserung wird oft Krankengymnastik eingesetzt. Bei kranken Kniegelenken können eine Schuhzurichtung und dämpfende Schuheinlagen helfen, den weiteren Verfall zu bremsen. Bei Reizzuständen der Gelenke mit Überwärmung und Schmerz bringen kühlende Maßnahmen eine Linderung. Die beliebten Salben haben wahrscheinlich keine Wirksamkeit, da sie nicht bis ins Gelenk aufgenommen werden.

• Bewegung ohne Belastung: Die Mehrzahl der Arthrosepatienten berichtet übereinstimmend, dass Ihnen Bewegung mit reduzierter Belastung hilft, die Beweglichkeit zu erhalten. So wird von den meisten Gonarthrosepatienten Fahrradfahren und Schwimmen empfohlen, Joggen eher abgelehnt. Beim Gehen belastet das ganze Körpergewicht die Gelenke, während beim Fahrradfahren nur ein vom Fahradfahrer selbst bestimmter − bis auf nur 10 bis 20 % reduzierbarer − Anteil des Körpergewichts eingesetzt und beim Schwimmen sogar nur der selbstbestimmte eigene Muskeltonus wirksam wird.

• Zu den operativen Therapien der Arthrose gehört unter anderem neben der operativen Gelenkumstellung - der Abrasion (auch Gelenktoilette genannt) - und der Gelenkversteifung (Arthrodese) auch der künstliche Gelenkersatz Endoprothese. In der BRD werden derzeit etwa 160.000 endoprothetischen Operationen an der Hüfte und etwa 80.000 an den Kniegelenken durchgeführt.

• Führt eine aktivierte Arthrose zu dauerndem Reizzustand des Gelenkes mit immer wieder auftretenden, schweren Ergüssen, kann die Radiosynoviorthese spürbare Besserung bringen. In das gereizte Gelenk wird ein meistens kolloidal aufgeschwemmter beta-Strahler injiziert, mit dem Ziel, die hyperaktiven Zellen der Synovialmembran abzutöten. Dieses Verfahren ist wissenschaftlich anerkannt, die Durchführung bedarf eines erheblichen technischen Aufwandes, da der verwendete Strahler kurzlebig sein muss und insofern die Zeit zwischen Gewinnung des Strahlers und der Injektion eng begrenzt ist. Das Verfahren hat seinen festen Platz in der Therapie schwerer und schwerster Reizzustände bei Arthritiden und aktivierten Arthrosen, sofern die anderen Therapieoptionen ohne wesentlichen Erfolg ausgeschöpft sind. Auch hier gilt die strenge Indikationsstellung.

• Anwenderberichten zufolge kann eine Verbesserung der Beweglichkeit und des Wohlbefindens durch Einnahme eines Hagebuttenpulvers mit hohem Galaktolipid-Anteil erreicht werden. Eine Forschergruppe rund um Prof. Dr. Kharazmi an der Universität Kopenhagen studierte bereits 2004 die nutritiven Effekte des Hagebutten-Pulvers bei Gelenksarthrosen, und isolierte mittels eines komplizierten Fraktionierungsverfahrens den Galaktolipid-Anteil. Das Galaktolipid wurde in Verbindung mit dem speziellen Herstellungsverfahren patentiert. Es konnte in vitro nachgewiesen werden, dass dieses Galaktolipid die Migration polymorphkerniger Leukozyten hemmt und in vivo die Serumkonzentrationen an C-reaktivem Protein senkt. In einer klinischen Studie sank der CRP-Wert bereits nach 10 Tagen um durchschnittlich 39 %. Die placebokontrollierte cross-over Studie wurde mit 112 Arthrose-Patienten durchgeführt, dabei wurde die tägliche Gabe von 5 Gramm Hagebutten-Pulver untersucht. Die Studie zeigte eine signifikante Linderung der Morgensteifigkeit bei 66 % der Studienteilnehmer nach dreimonatiger Einnahme des Hagebuttenpulvers. Außerdem konnte der Konsum an Schmerzmitteln wie Tramadol, Opioiden, Paracetamol oder NSAR bei der Ernährungstherapie mit Hagebuttenpulver um rund die Hälfte vermindert werden.

Wirksamkeitsnachweis steht noch aus

• Eine neue Therapieoption bietet die Interleukin-1-Antagonist-Therapie: Aus dem Blut des Patienten wird ein IL-1-Antagonist gewonnen und in das betroffene Gelenk injiziert. Somit wird das am Krankheitsgeschehen beteiligte IL-1 in seiner schädigenden Funktion gehemmt. Die Wirksamkeit dieser Therapie konnte bis jetzt noch nicht nachgewiesen werden. Nach Angaben der Hersteller wurde im Mai 2005 eine deutsche Phase-III-Studie durchgeführt, Ergebnisse liegen in gelisteten Zeitschriften allerdings noch nicht vor. Vom Bundesausschuss nicht genehmigte Kosten einer Therapie werden zur Zeit von der Kasse generell nicht übernommen.

• Erfolge für die Schmerzlinderung bei Arthrose sollen auch durch den Einsatz der Blutegeltherapie erzielt werden.

• Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht mit der Radonthermalstollen-Behandlung, z. B. im Gasteiner Heilstollen. Es handelt sich im Prinzip um eine ungerichtete Ausschaltung aller an der Entstehung von Schmerz- und Entzündungsmediatoren beteiligten Zellen. Eine so ungerichtete Therapie sollte, wenn es sich um radioaktive Substanzen handelt, mit Vorsicht betrachtet werden. Bei jeder Röntgenaufnahme wird auf die Strahlenbelastung geachtet. In Bad Gastein fragt niemand nach der bedenklicheren Ganzkörperdosis. Von Radiologen wird oft die „Röntgenreizbestrahlung“ durchgeführt, danach sind die Schmerzen im Gelenk meistens für einige Zeit weniger stark, der Verfall des Gelenkes wird aber oft noch beschleunigt.

• Hoch dosiertes Vitamin E (500 bis 1000 I. E. täglich) kann in seiner Eigenschaft als Antioxidans und antiinflammatorischer Mediator (Regulation des Arachidonsäure-Stoffwechsels) helfen, Entzündungsprozesse im Gelenk positiv zu beeinflussen und den Knorpelverfall durch Einfluss freier Sauerstoffradikale (wg. überschießender Immunreaktion) zu mildern.

• Medizinisch nicht gesichert, aber von Betroffenen teilweise berichtet, helfe die tägliche Einnahme von Hirse, speziell der Wildform der Hirse, der sogenannten Braunhirse. Weitere natürliche Heilmittel mit vermuteter therapeutischer Wirkung sind Auszüge aus der südafrikanischen Pflanze Teufelskralle (Harpagophytum) und Kieselerde.

• Die Ernährungstherapie der Hl. Hildegard von Bingen (1098-1179) empfahl: „ Wer stechenden Schmerz in seinen Gliedern und Gelenken fühlt ..., der sollte oft reichlich gekochte Kalbsfüße essen samt dem Fett und der Haut. Das wird den Schmerz bald vertreiben.“ Die heilsame Wirkung von Sud aus kollagenreichem Gewebe ist allerdings umstritten.

• In der alternativen Medizin wird im Bereich der schmerzenden Gelenke subkutan Eigenblut gespitzt, das zuvor in einer mit Schlangengift präparierten Pipette aufgezogen wurde.

Ernährung

Manche Ärzte (*) empfehlen die orale Einnahme von Glucosamin. Der zweifelsfreie Wirkungsnachweis steht allerdings aus. Glucosamin ist eine natürliche Substanz, die in fast allen Fasern des Körpers gefunden werden kann. Es beeinflusst die Biosynthese eines Moleküls, das sich Glycosaminoglycan nennt, das den Hauptbestandteil der Gelenkschmiere und des Knorpels darstellt. Glucosamin kommt nicht in Nahrungsmitteln vor, wird aber vom Körper selbst natürlich herstellt. Falls der Körper diesen Stoff aus irgendwelchen Gründen nicht oder in nicht ausreichender Menge herstellt, könnte dies vermutlich zur Bildung der Arthrose führen.

Die Substanzen Glucosamin und Chondroitin können vielleicht die Symptome der Arthrose verbessern und ihr weiteres Fortschreiten verzögern. Wegen des spärlichen Datenmaterials sind diese Aussagen jedoch nicht zuverlässig.^[1] Allerdings zeigen neuere Ergebnisse auch, dass Glucosamin bei der Arthrose im Knie nicht wirksam ist.^[2] Eine weitere Nahrungsergänzung, die vielversprechend scheint, ist S-Adenosyl Methionin. Kleinere Studien behaupten, dass es bei der Schmerzlinderung ebenso effektiv ist wie nichtsteroidale, antiinflamatorische (entzündungshemmende) Schmerzmittel (Ibuprofen, Diclofenac, usw.), auch wenn es etwa vier Wochen dauert, ehe dieser Effekt einsetzt.

(*) Übersetzung eines Auszugs des englischen Wiki-Artikels, daher sind hier keine deutschen Ärzte gemeint.

Kommerz und Krankheit

Eine degenerative Arthrose ist nicht heilbar. Nur der operative Gelenkersatz bietet die Chance auf eine Wiederherstellung der schmerzfreien Gelenkbeweglichkeit über mehrere Jahre, und dies auch nur bei günstigem komplikationslosen Verlauf. Daneben werden viele Behandlungsmethoden − es sind über 200 − in diesem Markt angeboten. Viele davon − von Nahrungsergänzungsmitteln bis zur Anwendung physikalischer Methoden („modulierte Magnetfelder“) − verfügen über keinen wissenschaftlichen Beleg ihrer Wirksamkeit. Sie werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen und müssen vom Patienten als Selbstzahlerleistungen (IGeL) bezahlt werden. Als scheinbare Behandlungserfolge zählen dabei vorübergehend abklingende Beschwerden, die aber für den wellenförmig wiederkehrenden Verlauf der Arthrose-Entzündungen typisch sein können. Daher sind diese Behandlungsmethoden (auch unter Medizinern) nicht unumstritten. Unter dem Oberbegriff „Wellness“ wird eine ganze Palette von Nahrungsergänzungsmitteln vermarktet, die hauptsächlich ihrem Vertreiber nutzen. Die Preise für diese Stoffe sind meistens stark überhöht. Ähnlichen Zwecken dienen auch die Magnetarmbänder, die von Apotheken massenhaft verkauft werden. Wenn Verbraucherschutzorganisationen diese angebotenen Substanzen testen, wird meistens festgestellt, dass davon „keine gesundheitlichen Risiken ausgehen“. Der Anbieter bezieht diese Testergebnisse („mit gut bewertet“) in seine Werbung mit ein, ohne darauf hinzuweisen, welche Eigenschaften da bewertet wurden.